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藥品不良反應信息登記表

 聲明   此報告將根據國家要求上報至“藥品上市許可持有人藥品不良反應直接報告系統”,請提供真實信息,我們承諾對您的信息保密,必要時我公司會安排專業人員與您聯系,為您提供服務與支持。感謝您對本公司藥物警戒工作的大力支持。


 填表說明   表中帶“*”項為必填項;聯系方式若填寫座機,應正確填寫區號+座機號;用法用量:包括給藥途徑、單次劑量和給藥頻次信息。例如,口服,5mg,每日2次;不良反應/事件過程描述* (包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況:應明確不良反應發生的時間;采取措施干預不良反應的時間;不良反應結束的時間。第一次藥品不良反應出現時的相關癥狀、體征和相關檢驗檢查結果;藥品不良反應動態變化的相關癥狀、體征和相關檢驗檢查結果;發生藥品不良反應后采取的干預措施及結果。

填表人信息
*是否為患者本人
*不良反應信息來源
醫院
其他
*聯系方式請至少填寫一種聯系方式
手機:
座機:
*填表日期
患者信息
*患者姓名
*性別
民族
*年齡
*出生日期
體重
公斤(Kg)
*醫療機構名稱
*原患疾病
病例號/門診號
*聯系方式請至少填寫一種聯系方式
手機:
座機:
*家族藥品不良反應
不詳
*既往藥品不良反應情況
不詳
*相關重要信息
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史
其他
用藥情況
1.本次治療所用我公司藥品信息*
*批準文號
商品名
*通用名稱
劑型
規格
*生產企業名稱
*批號
*用法用量
給藥途徑
單次劑量
給藥頻次
*用藥起止日期
開始時間
結束時間
*給藥持續時間
*治療疾病
2.合并用藥*
批準文號
商品名
*通用名稱
*劑型
規格
*上市許可持有人
批號
失效日期
用法用量
給藥途徑
單次劑量
給藥頻次
用藥起止日期
開始時間
結束時間
*給藥持續時間
*治療疾病
不良反應信息
*不良反應/事件名稱
*不良反應/事件發生時間
*不良反應發生地
*不良反應/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況
*停藥或減量后,反應/事件是否消失或減輕?
不詳
未停藥或未減量
*再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件?
不詳
未再使用
*不良反應/事件的結果
痊愈
好轉
未好轉
不詳
其他
*對原患疾病的影響
不明顯
病程延長
病情加重
其他
其他需要說明的情況
*圖片驗證碼
點擊更換驗證碼
注:如有任何疑問請與我們聯系 :0431-84157884
聯系我們

0431-85103153

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